Dolor torácico agudo

Definimos como dolor torácico agudo al síntoma “Dolor”, localizado en el Tórax, es decir la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de reciente aparición, que exige un diagnóstico rápido y preciso, dada la posibilidad de que se origine en una Enfermedad Coronaria u otras patologías con inminente compromiso vital.

Un diagnóstico correcto, se basa en la Historia Clínica (enfermedad actual y antecedentes patológicos personales y familiares) y el examen físico. Debe interrogarse la forma de aparición, localización, intensidad (que suele no  correspondenderse con la gravedad del proceso), carácter, irradiación, factores precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o disminuyen) y síntomas asociados (disnea, tos, palpitaciones, nauseas).

Un interrogatorio cuidadoso puede orientarnos  hacia el origen del dolor. Observar las manos del paciente cuando describe su dolor suele ser muy importante: cuando nos refiere el dolor con la punta del dedo y de duración prolongada, casi nunca es de origen coronario.

La opresión precordial referida con la mano extendida o con el puño cerrado (signo de Levine) sugiere Cardiopatía Isquémica.

Como vemos, podemos dividir el Dolor Torácico Agudo en afecciones de etiología cardiovascular clasificadas en isquémicos y no isquémicos; de etiología no cardiovascular que son las  respiratorias, neuro-musculares y esqueléticas, afecciones gastrointestinales y psicógenas.

El objetivo primordial de la valoración inicial del  paciente es realizar una rápida evaluación diagnóstica. Definir si  el dolor torácico es de causa, que pone en peligro la vida del paciente en poco tiempo (IAM, Angor inestable, Disección aórtica, Tromboembolismo Pulmonar, Pericarditis aguda con derrame, Neumotórax a tensión). 

Los pasos a seguir, de forma secuencial, son: definir el tipo de dolor torácico, considerar factores de riesgo asociados, examen físico, electrocardiograma y exámenes complementarios en busca de patologías potencialmente letales.

Valorar el estado hemodinámico del paciente: los datos clínicos sugestivos de inestabilidad hemodinámica son: disnea, síncope, hipotensión o hipertensión arterial, palidez, sudoración, frialdad de la piel y trastornos graves del ritmo cardíaco.

Exámenes complementarios:

• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: es la prueba más sencilla, para la evaluación rutinaria de los pacientes con Dolor Torácico. En los primeros 10 minutos es de total consenso  la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático. Con el EGC se llega al diagnóstico en el 75% de los casos. Sin embargo, los cambios ECG inespecíficos o la presencia de un ECG normal no descartan la posibilidad de un síndrome coronario agudo, ya que se ha observado que la prevalencia de IAM en pacientes con dolor precordial y ECG normal varía entre el 1 y 17%(promedio 3%). Deben buscarse Supradesnivel del Seg. ST igual o mayor a 1 mm, cambios de la Onda T, aparición de Ondas q en dos o mas derivaciones.

• Enzimas cardíacas: CK, CKMB, troponinas T o I, mioglobina cuando se detectan en sangre periférica, son útiles para establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico isquémico; su determinación debe realizarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas en 12 a 24 horas. Los resultados deben estar disponibles de 30 a 60 min. posteriores a la extracción.

• La Creatinquinasa (CK), comienza a elevarse alrededor de las seis horas de la lesión miocárdica, con un pico a las 24-36hs. y retorno a los valores normales entre las 36 y 48 hs. Se encuentra elevada en la primera muestra del 40% de los infartos.

• La CK MB: Es una isoenzima con similar cinética de liberación. Los valores patológicos son >5% de la CK total o >25UI/l. Es más específica que la CK total.

• La Troponina T(TNT): Posee alta cardio-especificidad. Se encuentra elevada en un 50% de los pacientes con necrosis a las 3hs y en el 92% a las 8hs. Vida media prolongada (hasta 15 días). Tiene valor para la estratificación del riesgo en los síndromes coronarios agudos.

El hallazgo de un valor de CK al doble del máximo normal es un criterio diagnóstico de IAM. La elevación de TNT en presencia de CK normal es un criterio diagnóstico de sindrome isquémico agudo. Su hallazgo en pacientes con cuadro clínico dudoso es útil para decidir su internación en una Unidad Coronaria.

• Gasometría arterial: se realiza si se sospecha TEP y para diagnosticar acidosis metabólica que se asocia  a patologías que producen shock (IAM, TEP, disección aórtica).

• Radiografía de tórax: partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutáneo), marco óseo (fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotórax, derrame pleural), mediastino (neumomediastino, elongación de la aorta, signos de aneurisma aórtico, tamaño de la silueta cardiaca e hipertensión arterial pulmonar).